在当前保电期间，火电板块发生了两起典型非停事件：10月8日，A电厂3号机组循环水泵全停导致机组强迫停运；10月9日，B电厂6号机组误关四抽至小机供汽逆止阀，导致汽包水位低低保护MFT跳闸。两起非停事件，暴露出近期一些单位存在运行管理薄弱、运行监盘检查和设备维护不到位、人员技能水平不足和责任意识不强等安全生产问题，对火电板块保电工作造成较大不利影响。

现将两起事件初步调查情况通报各单位，并结合当前长周期保电工作要求，提出下一步工作要求，请各单位认真汲取教训，举一反三，采取措施，强化运行管理和设备维护，杜绝人为因素造成的非停事件。

一、非停事件情况

（一）A电厂3号机组循环水泵全停导致机组强迫停运事件

1．事件简要经过

2021年10月7日06时45分左右，循环水区域委外设备维护人员巡检发现3号机循环水泵润滑冷却水泵出口压力表显示偏低（约0.38Mpa），需要清洗冷却水泵入口滤网，随即打电话向运行值班人员说明情况，并申请清洗滤网，得到准许后，就地停运润滑冷却水泵，并做好隔离措施后，进行滤网清洗工作。

07时03分，滤网清洗完成并复装，委外设备维护人员在就地PLC控制柜面板操作“报警复位”按钮，启动润滑冷却水泵运行，检查泵出口压力表显示0.42MPa，向运行值班人员汇报滤网清洗工作结束。委外设备维护人员发现PLC柜控制柜监控面板上仍存在“出口压力低”（≤0.25Mpa）报警，未向电厂人员汇报。

10月8日06时58分，3号机两台循环水泵同时跳闸，抢合不成功，立即打闸停机，锅炉联跳，发电机解列。检查循环水泵跳闸动作首出为循环水泵润滑冷却水泵出口压力低，持续24小时。

2．事件主要原因分析

（1）循环水泵润滑冷却水泵出口压力低开关动作，持续24小时，两台循环水泵保护动作跳闸，循环水泵全停，凝汽器真空低，运行值班人员手动打闸停机。

（2）润滑冷却水泵出口压力低开关动作原因，初步分析如下：停运润滑冷却水泵后，泵出口压力低开关动作；滤网清理后，润滑冷却水泵重新启动，管道积留的淤泥杂物堵塞了冷却水泵出口压力开关取样管，压力低开关一直未复位，最终导致循环水泵保护跳闸。

3．事件暴露的问题

（1）运行值班人员责任意识不强，监盘和巡检检查不到位。循环水泵润滑冷却水泵出口压力低报警在DCS和就地PLC控制面板上持续出现长达24小时，运行监盘及巡检人员没有及时发现和处理。

（2）运行设备操作权限管理混乱，设备消缺管理不规范。外委设备维护人员直接进行循环水泵润滑冷却水泵启停和系统隔离操作；消缺工作许可手续不完整，设备联锁保护未规范退出，同时在设备消缺工作结束后，运行值班人员没有到现场检查确认设备缺陷处理情况。

（3）设备维护以包代管。设备负责人责任落实不到位，未能对检修工作进行有效把关，外委设备维护人员对设备系统流程不熟悉，未意识到润滑冷却水泵出口压力低的严重性，没有及时汇报电厂相关人员。

（二）B电厂6号机组误关四抽至小机供汽逆止阀导致汽包水位低低保护MFT跳闸

1．事件简要经过

2021年10月09日14时20分，B电厂运行值班人员开始执行“#6机组#3高压加热器钢管泄漏检修”工作票安全措施。

15时09分，#6机组负荷161MW，给水流量突然下降（由420T/h下降至260T/h)，蒸汽量489t/h,A、B汽泵再循环全开,锅炉汽包水位4mm。运行值班人员立即关闭A、B汽泵再循环电动门（有联锁开启）未果。

15时10分，运行值班人员启动备用电泵，并增大出力。15时11分，#6锅炉MFT动作，跳闸首出为“汽包水位低低”，联跳汽轮机，发电机程跳逆功率跳闸。

2．事件主要原因分析

经初步分析，运行值班人员按“#6机组#3高压加热器钢管泄漏检修”工作票执行安全措施，关闭了现场标识为“#6机二抽逆止门仪用空气进气门”（实为四抽至小机供汽逆止阀仪用空气进气门），导致#6机四抽至小机供汽逆止阀关闭，A、B小机汽源中断，A、B汽动给水泵转速、给水流量迅速下降，锅炉汽包水位低低MFT保护动作，#6机组与系统解列。

3．事件暴露的问题

（1）现场管理基础工作不扎实。现场阀门挂牌时，未能对所挂的阀门标识牌与实际名称进行逐一核对，导致现场阀门标识牌和阀门实际名称长期不对应。

（2）运行培训工作不到位。运行值班人员安全生产风险意识不足，对运行设备及系统不熟悉，执行重要安全措施前未对设备进行有效确认。

二、下一步工作要求

（一）A电厂和B电厂要按照“四不放过”的原则对以上事件进行认真调查，对照国家行业标准以及集团公司、股份公司的相关规定，坚持公开透明、实事求是，深挖事件背后的深层次原因和管理问题，举一反三开展事件反措落实工作，同时按照集体公司《10月11日安全生产周例会会议纪要》和《生产安全事故报告和调查规定》的有关要求，严肃追究相关部门和人员责任，并按时限将调查报告报股份公司。

（二）各单位要增强对保电工作重要性的认识，提高政治站位，加强工作组织，坚决克服保电工作思想松懈，严格落实安全生产主体责任，从严从实从细做好发电运行管理、监盘巡检、设备日常维护、班组安全管理，杜绝人为因素造成的非停事件。

（三）加强运行监盘和设备检查，及时消除安全隐患。各单位要严格执行设备巡回检查制度，优化巡检内容和路线，确保重要设备巡查范围全覆盖，避免出现遗漏设备缺陷现象；要严肃运行值班纪律，规范运行监盘，及时发现和处理参数异常、信号报警等关键信息。

（四）加强生产现场管理，做好设备运行维护，杜绝以包代管。禁止设备维护人员直接操作生产运行设备；严格落实设备缺陷验收工作要求，确保系统设备恢复正常状态。

（五）重视生产设备标识等基础管理工作。各单位要细化落实集团公司《防止人身伤亡事故十项重点要求》5.1.3和5.1.4要求，完善现场设备标识牌；要对重要辅机、阀门及其附件的挂牌情况开展一次全面的核查，确保设备标识牌、图纸与现场实际相符。

（六）强化运行管理，严控开票工作风险。对涉及到机组跳闸的阀门、开关等复杂、重要的操作，要组织力量进行风险辨识，选派能力胜任的工作人员，认真核对现场设备，准确执行，严控安全措施执行过程中的风险，确保系统安全可靠隔离。

（七）认真开展人员安全技术培训工作，提高安全意识和技能水平。各单位要结合人员岗位工作要求，开展针对性培训，确保员工工作能力与岗位相适。

（八）充分评估机组长周期高负荷运行和从业人员连续作业风险，全面加强风险识别和隐患排查。各单位要汲取云南9·14开远电厂带压堵漏管路爆裂、9·22大唐株洲电厂除尘器灰斗及烟道积灰严重垮塌、9·29广东远洋公司毓鹏海轮卸货清仓有限空间作业和9·30汕头海门电厂有限空间气体中毒事故教训，组织相关部门和人员认真学习事故通报，举一反三对照排查，切实加强新形势下的电力生产风险识别管控，落实高风险作业安全管理要求，坚决防范人身伤害事故事件发生。