2021年11月12日，山西某热电有限责任公司在1号机组停机，现场投盘车操作时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。目前，事故具体原因正在调查中，现将有关情况通报如下：

一、事故经过

2021年11月12日21时05分，1号机组按调度令停备，进行滑参数停机，23时05分，1号汽轮机手动打闸。23时30分，副值班员师某（盘车操作人，男，27岁）、副值长谈某（监护人，男，36岁）进入汽机房准备投运盘车操作。23时55分，1号汽轮机转速22r/min，机组长韩某对讲机、电话联系副值长谈某做好投运盘车的准备。23时57分，1号机汽轮机转速到零，在师某手摇盘车电机和汽轮机大轴齿轮啮合操作过程中，谈某就地启动了盘车电机（盘车电机保护罩闭锁失效），摇把及闭锁保护支座飞出，摇把打在师某面部，致其受伤倒地。现场人员随即电话联系急救，120救护车于11月13日00时20分到达现场，将师某送市人民医院抢救，于13日1时抢救无效死亡。

经初步分析，造成本次事故的直接原因为：监护人、操作人职责混淆，监护人违反“两票”操作制度，直接操作；盘车帽行程开关故障，失去闭锁功能。间接原因为：操作人第一次进行投盘车操作，技能水平不高；操作票使用大票，操作步骤不明确、不具体；运行规程操作性不强、不具体。

二、暴露问题

本次事故暴露出山西公司主体责任不落实，传达落实集团公司要求不到位，麻痹侥幸，不负责任；现场工作流程不清、职责不明，严重违反“两票”制度，反违章工作流于形式；隐患排查不深不细，未实现设备本质安全；安全教育培训不到位，现场操作人员安全意识和风险辨识能力严重不足。

三、工作要求

该起事故发生在集团公司第二次安委会和警示教育大会刚刚召开之后，以及安全生产专项整治期间，充分暴露出部分企业政治站位不高，落实两次会议精神不到位，专项整治工作没有走深走实、见行见效，官僚主义、形式主义严重。系统各单位要深刻吸取事故教训，认清当前安全生产极其严峻复杂的形势，切实行动起来，抓好问题起底排查、全面整改工作，坚决杜绝事故发生。

（一）深刻吸取事故教训。各企业要将事故情况立即传达到班组、一线，每个岗位、每个职工，认真组织学习。要对本企业盘车装置以及操作、运维等情况进行全面排查，编制细化并严格执行投入盘车操作票，明确具体操作流程，严禁无票操作。手动盘电机过程中，必须确保电源装置处于断电状态。

（二）举一反三排查整改。各级人员要认真学习集团公司防止人身伤亡事故重点要求，严格落实“安规”“两票”“反违章”等制度，完善细化运行操作规程。要严肃操作票操作步骤管理，规范作业行为，作业监护人要认真履行监护职责，严禁参与具体操作。要强化闭锁、联锁保护装置的隐患排查和定期试验，确保安全可靠。

（三）强化作业现场管控。要强化作业组织管理，充分考虑人员工作经历、技能水平，合理搭配作业成员。要高度重视新上岗人员技能培训，提高现场作业人员风险辨识能力，制定并严格落实风险管控措施。要加强现场监督，严格落实技改、检修消缺、机组启停等重大操作领导干部和各级管理人员到位监护制度。

（四）深入开展专项整治。要认真贯彻落实集团公司第二次安委会和警示教育大会精神，围绕“五个突出整治”重点要求，痛下决心，动真碰硬，深化专项整治，转变工作作风，快速补齐短板，不断提升本质安全水平。